原發性骨質疏松的診斷與治療

來源：中國老年學雜志作者：陳奇盛瀏覽：發布時間：2009/8/20 9:36:00

    隨著人口老齡化問題的出現，骨質疏松(OP)逐漸受到社會各界關注。西方國家中老年人發病率較高，醫生對此病診治的研究已有半個世紀的歷史。我國從80年代初開始重視對此病的診治研究，目前估計患病人數已達8 800萬左右，約占老齡人口的1/3，且有進一步增長趨勢。
    1 OP的危險因素和臨床表現
    OP的危險因素包括可控和不可控因素，其中前者包括人種(白人種和黃人種患OP的危險高于黑人種)、老齡、女性絕經和母系家族史，后者包括低體重、藥物(皮質激素等)、性激素低下、吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動缺乏、飲食中鈣缺乏、維生素D缺乏(光照少或攝入少)和患影響骨代謝疾病和應用影響骨代謝藥物(引起繼發性OP)。疼痛、脊柱變形和脆性骨折是OP最典型的臨床表現。許多OP患者早期常無明顯的自覺癥狀，往往在骨折發生后，經X片檢查時才發現已有OP改變。
    2 OP的診斷標準
    2.1 脆性骨折是骨強度下降的最終體現，所以有脆性骨折病史即可診斷OP。
    2.2 骨密度(BMD)測定 BMD是目前診斷OP、預測OP性骨折以及監測自然病程或藥物干預療效的最佳定量指標。BMD僅能反映大約70%的骨強度。骨折發生的危險與低BMD有關，若同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。雙能X線吸收法是目前國際學術界公認的診斷OP的金標準。其他BMD檢查方法還有傳統的X線攝片、單光子和單能X線吸收測量法(SPA)、雙能光子和雙能X線吸收測量法(DPA)、定量CT法(QCT)、顯微CT、定量磁共振(QMR)和定量超聲檢查法(QUS)等。傳統的X線攝片應用很早，且有簡便、經濟、易于實行等優點，但無早期診斷價值。SPA是最早具有定量數據的方法，但其測定準確性受脂肪影響。DPA性能先進、全自動化程度高、精確度和準確性高且掃描時間短、輻射性小，可測量腰椎、股骨近端、全身骨或任意骨的BMD及脂肪組織含量，已成為BMD測量的“金標準”。QCT的主要優點是測量松質骨真正的體積密度，其不足之處為輻射劑量高、設備要求高、檢測費用高和質控不完善。顯微CT可測量骨的細微結構,如對感興趣區的骨小梁形態、厚度和幾何構架等因素加以分析，使BMD測定的研究更具形態化。雖然這種測量有助于對骨結構的進一步研究，但放射線劑量較大，故目前多用于標本的測量。QUS是無輻射的BMD測定方法，對OP診斷也有參考價值,且經濟、方便,更適于篩查。QMR可通過弛豫的參數來評估BMD；但由于MRI的高昂費用限制了其應用，目前僅處于研究階段。
    2.3 診斷標準目前我國參照WHO的診斷標準，基于DPA，BMD值＜同性別、同種族健康成人骨峰值不足1個標準差（SD）為正常；1～2.4 SD為骨量低下；≥2.5 SD為OP。現也常用T值表示,即T值≥-1.0為正常，-1.0＜T值＜-2.5為骨量低下，T值≤-2.5為OP。BMD降低程度符合OP診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重OP。
    3 實驗室檢查
    根據鑒別診斷需要可選擇檢測血、尿常規，肝、腎功能、血糖、血鈣、血磷、堿性磷酸酶(ALP)、性激素和其他項目如25羥化維生素D3和甲狀旁腺激素等。根據病情監測、藥物選擇和療效觀察需要，可分別選擇下列有關骨代謝和骨轉換的指標，包括骨形成和骨吸收指標。這類指標有助于骨轉換的分型、骨丟失速率、老年婦女骨折的風險性評估，病情進展和干預措施的選擇和評估。血清鈣和磷及空腹2或24 h的尿鈣和磷定量。血清ALP，有條件可測骨鈣素(OC)、25羥化維生素D3和1，25雙羥維生素D3、骨源性堿性磷酸酶(BALP)，Ⅰ型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(CINP)、空腹或2 h的尿鈣/肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及Ⅰ型膠原C端肽(SCTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(dPyr)，尿Ⅰ型膠原C端肽(UCTX)和N端肽(UNTX)等。
    4 OP的預防及治療
    目前各種治療OP的方法只能使骨小梁增粗、增厚,小孔得以修復，但不能使斷裂的骨小梁再連接，因此OP的預防比治療更現實，更重要。
    4.1 OP的預防（1）調整生活方式。①富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食；②注意適當戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療；③避免嗜煙和酗酒，慎用影響骨代謝的藥物等；④采取防止跌倒的各種措施：如注意增加跌倒危險的疾病和藥物，自身和環境的保護措施(包括各種關節保護器)。（2）骨健康基本補充劑。①鈣劑：我國營養學會制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值、維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1 000 mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500～600 mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化，也常與其他治療OP藥物合用以提高療效。目前尚無充分證據表明單純補鈣可以替代其他抗OP藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。②VitD及其代謝物：有利于鈣在胃腸道的吸收。VitD缺乏可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的吸收，可引起或加重OP。成年人推薦劑量200 U(5 μg)/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有VitD缺乏，故推薦劑量為400 ～800 IU(10 ～20 μg)/d。有研究表明補充VitD能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。老年人更適宜選用活性VitD，必須在OP專科醫師指導下應用。骨化三醇劑量為0.25～0.5 μg/d；α骨化醇為0.25～1 μg/d；25(OH)VitD320～40 μg /d，臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。
    4.2 OP的藥物治療藥物治療的適應證為已有OP(T值≤-2.5)或已發生過脆性骨折，或已有骨量減少( -2.5＜T值＜-1.0)并伴有OP危險因素者。
    4.2.1 抗骨吸收藥物 (1)雙膦酸鹽類(BP)：是一類與含鈣晶體有高度親和力的人工化合物，具有抑制溶解鈣結晶的作用。BP已成為目前用于防治以破骨細胞為主的各種代謝性骨病及高轉化型OP的藥物之一。BP可以抑制骨吸收，選擇性吸附骨礦物質表面，被破骨細胞吸收后干擾破骨細胞的多個生化過程。研究表明BP制劑包括阿倫膦酸鹽和利塞膦酸鹽，可明顯提高腰椎和髖部BMD，降低椎體及髖部等部位骨折發生的危險。其他雙膦酸鹽羥乙基雙膦酸鹽也可探索性地應用。(2)降鈣素類：能抑制破骨細胞的生物活性，可預防骨量丟失并增加骨量。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素，200 IU/d合成鮭魚降鈣素鼻噴劑(密鈣息)能降低OP患者的椎體骨折發生率。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對OP性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而是有疼痛癥狀的OP治療方案的首選。降鈣素類制劑應用療程要視病情及患者的其他條件而定。(3)選擇性雌激素受體調節劑：雷諾昔芬是非甾體類選擇性雌激素受體調節劑,作為一種治療和預防OP的藥物，已經被FDA批準上市，它能夠選擇性地阻斷雌激素受體構象的改變，對不同組織的雌激素受體表現出不同的激動或抑制作用。在絕經后的婦女骨骼作用上能夠表現類似雌激素的作用減少骨質丟失，而同時卻抑制雌激素在乳腺上的作用而降低乳腺癌的發生，選擇性雌激素受體調節劑已經作為抗OP的一線藥物，其療效和雌激素相似而無潛在乳腺、心臟副作用，研究證實能夠降低48%低BMD患者脊柱骨折的危險性，并能降低80%雌激素受體陽性的侵襲性乳腺癌危險性。盡管選擇性雌激素受體調節劑確切的藥理作用機制不清楚，但是選擇性雌激素受體調節劑穩定的效果以及對乳腺和心臟的良好保護作用，使其成為女性OP的良好選擇。少數患者服藥期間會出現潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜用。國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和長時間乘坐飛機期間禁用。雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法(ERT或HRT)能降低OP性骨折的發生危險，是防治絕經后OP的有效措施。基于對激素補充治療利與弊的全面評估，建議激素補充治療遵循以下原則：①適應證：有絕經期癥狀(潮熱、出汗等)和/或OP危險因素的婦女，尤其提倡絕經早期開始應用，則受益更大風險更小。②禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。已行子宮切除的婦女應只用雌激素，不加孕激素。有子宮者應用雌激素時應配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗雌激素對子宮內膜的刺激。③激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應根據患者情況個體化。④應用最低有效劑量。⑤堅持定期隨訪和安全性監測(尤其是乳腺和子宮)。⑥是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估。
    4.2.2 促進骨形成藥物甲狀旁腺素(PTH)是參與骨代謝及骨轉換的重要激素之一，PTH(1～34)片段目前已成為重要的骨形成促進劑，PTH與受體結合后，通過活化cAMP依賴的蛋白激酶A及鈣離子依賴的蛋白激酶C信號傳導途徑發揮生物作用。PTH(1～34)已經被應用在美國和歐洲的許多國家，以20 μg/d治療18個月，可增加脊柱BMD大約10%，降低65%脊椎骨折和53%非脊椎骨折，且能改善骨結構。PTH(1～34)治療1個月，在骨及骨膜表面就形成新骨，且有潛在的增加骨直徑作用。hPTH新型制劑teriparatide已于2001年被FDA批準用于絕經后婦女和男性OP的治療。hPTH雖有廣闊應用前景，但其作用機制，合理有效給藥時間、劑量、劑型及藥物對皮質骨生物力學影響等方面，特別對老年患者的最小有效劑量、長期應用的安全性、骨組織對hPTH的抵抗、與其他藥物聯合應用、連續注射和周期注射效果的比較、以及對內源性hPTH分泌的影響等仍有待繼續深入研究。
    4.2.3 其他藥物 ①中醫中藥：很多中藥具有明顯的抗OP作用，其中淫羊藿作為一種傳統中藥，具有補腎陽、強筋腎、祛風濕之功效。朱志剛、鮑君杰等分別研究發現淫羊藿總黃酮(HEF)、蛇床子總香豆素的成份之一蛇床子素均發現其具有抑制骨吸收、促進骨形成,對預防和治療OP有重要意義。但以上中藥的抗OP作用仍需要進一步研究和臨床試驗檢驗其效果。②植物雌激素：尚無有力的臨床證據表明目前的植物雌激素制劑對OP有效。
     4.3 手術治療目前因對早期OP認識不足，未能及早預防及應用抗OP藥物，仍有大量骨折發生，經皮椎體成形術(PV)自1985年問世以來，1993年在美國進行了首例手術，該術適合于原發性OP性椎體壓縮骨折，其目的是通過骨水泥注入椎體，強化椎體,重建脊柱穩定，減輕和消除椎體病變引起的疼痛，許多文獻證明PV具有安全性高、有效緩解疼痛、并發癥少、療程短、顯著改善生活質量等諸多優點。綜上所述，OP是一個具有顯著病理生理、社會心理和經濟后果的骨骼疾病,其嚴重后果就是發生脆性骨折，大大增加了老年人的病殘率和死亡率。目前OP可用多種方法進行檢查和診斷，如能及早預防和治療，將大大降低其病殘率和死亡率，因此OP的預防比治療更現實、更重要。

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